亲爱的患友，当被诊断为“复发或转移性头颈部鳞癌（R/M HNSCC）”时，内心的不安和对未来的迷茫，我们非常理解。但请相信，医学的进步从未止步。今天，我们就用大白话聊聊“常见突变与预后”这个话题，带你从基因层面看懂自己的病情，找到通往长生存的路。

一、复发/转移后，治疗也有了“新武器”

头颈部鳞癌是头颈部最常见的恶性肿瘤。过去，一旦复发或发生远处转移，患者的中位生存期往往只有4.3至10个月不等。但近年来，免疫治疗——特别是PD-1免疫检查点抑制剂，比如大家常听到的“帕博利珠单抗（可瑞达/Keytruda，简称K药）”和“纳武利尤单抗（欧狄沃，简称O药）”，为这一阶段带来了革命性的突破。

一分钟看懂“免疫治疗”：你身体里的免疫T细胞是“警察”，癌细胞是“坏蛋”。但坏癌细胞会伪装成“好人”（表达PD-L1蛋白），蒙蔽警察。而PD-1免疫检查点抑制剂，就像是“撕掉伪装”的武器，让“警察”重新识别并攻击癌细胞。

划重点：PD-L1 CPS检测——直接关系你能否用上K药

在决定能不能用、该不该用免疫治疗前，医生一定会建议你做一项关键检测：PD-L1 CPS检测。这是目前预测免疫治疗效果最重要的生物标志物之一。

• 什么是CPS？
  CPS，即联合阳性评分。它看的不仅是肿瘤细胞表达了PD-L1，还会观察肿瘤周围聚集的免疫细胞（淋巴细胞、巨噬细胞）上是否也表达了PD-L1。评分越高（如CPS≥20），通常预示着肿瘤更依赖PD-1/PD-L1通路来逃避免疫攻击，因此免疫单药治疗效果可能越好。

• CPS评分结果怎么看？

  • CPS ≥ 1（阳性）：属于免疫治疗的“获益人群”，可以考虑使用帕博利珠单抗单药或联合化疗。

  • CPS ≥ 20（高表达）：获益可能更显著。根据大型临床研究KEYNOTE-048的数据，使用帕博利珠单抗单药一线治疗，中位总生存期可达14.8个月，而传统靶向联合化疗（EXTREME方案）仅为10.7个月，死亡风险降低了42%。

  • CPS 1-19（低表达）：虽然属于阳性，但单药效果可能不如高表达者。此时，医生通常会推荐“免疫+化疗”的联合方案，以最大化疗效。对于CPS≥1的患者，联合方案的中位生存期可达13.6个月。

  • CPS < 1（阴性）：并不代表完全不能使用免疫治疗。对于这部分患者，权威指南推荐“帕博利珠单抗联合化疗”作为一线选择，因为联合方案在总体人群中均能显著改善生存。

• 检测注意：
  PD-L1 CPS检测通常由病理科通过免疫组化方法在肿瘤活检或手术切除的组织样本上进行。目前在中国，用于帕博利珠单抗伴随诊断的获批试剂盒是Dako PD-L1 IHC 22C3 pharmDx。拿到检测报告后，请重点关注CPS数值。

【给患友的心里话】
单药还是联合，选择的核心就是看你的CPS评分高低和肿瘤负荷大小。如果你身体状况良好、肿瘤负荷不大且CPS≥20，那么单纯免疫治疗（副作用通常比化疗小）就可能带来长期生存的希望；如果肿瘤负荷大、症状明显，CPS又不太高，那么PD-1联合化疗是更强有力的初始打击手段。

基因突变与预后：你的“命运”可能写在基因里

除了PD-L1，你体内肿瘤细胞的基因突变“地图”（突变图谱），也悄悄地影响着治疗效果和生存时间。

1. TP53突变：需要特别关注的“负面信号”

• 有多常见：TP53是一个抑癌基因，它的突变在头颈部鳞癌中非常普遍，发生率高达63.5%，是突变频率最高的基因。

• 意味着什么：多项大规模研究证实，携带TP53突变的患者，总体预后相对较差。一项纳入809例样本的研究显示，TP53突变型患者的中位总生存期仅为45.93个月，而TP53未突变（野生型）患者则长达156.37个月。在复发/转移阶段，TP53突变同样与更短的生存期显著相关，死亡风险可增加约50%~112%。

• 治疗希望：但TP53突变也并非“绝路”。研究发现，对于TP53突变的患者，采用双免疫疗法（如PD-L1抑制剂Durvalumab联合CTLA-4抑制剂Tremelimumab），相比传统化疗，能显著延长生存期。这为这部分预后不佳的患者提供了新的治疗思路。

2. CDKN2A缺失：另一个值得警惕的信号

• 有多常见：约19.0% 的患者存在CDKN2A基因突变，同时该基因所在的染色体区域（9p21.3）发生缺失的比例高达26%~30%。

• 对预后的影响：与TP53类似，CDKN2A缺失也与较差的生存预后显著相关，中位生存期会从65.77个月缩短至35.45个月。目前，针对这一通路的靶向药物也在研发之中。

3. KMT2D突变：或可预示免疫治疗疗效更好的“潜在信号”

• 意义：与TP53不同，KMT2D基因突变在部分研究中显示出一种趋势——即携带此突变的患者，在接受免疫治疗后，生存期可能比未突变者更长。目前它正作为一种潜在的免疫治疗“正向预测”生物标志物，受到科学界的进一步研究验证。

4. TMB（肿瘤突变负荷）：另一个可能帮你用上K药的指标

• 什么是TMB：TMB可以被简单理解为肿瘤细胞基因组中平均每百万个碱基中出现的突变数量（单位：mut/Mb）。TMB越高，产生的异常蛋白（新抗原）可能越多，越容易被免疫系统识别。

• 如何指导治疗：如果因为某些原因（如组织样本不足）无法检测PD-L1 CPS，那么TMB检测是另一个重要备选。美国FDA已批准帕博利珠单抗用于TMB≥10 mut/Mb的实体瘤患者。也就是说，即使你的PD-L1状态未知，只要TMB-H（高突变负荷），K药同样可能是一个有效选择。

• KMT2D与TMB的关系：值得一提的是，KMT2D基因突变常与较高的TMB相关，这或许能部分解释为何该突变可能预示着更好的免疫治疗疗效。

写给特殊人群：老年或体弱，是否还有机会？

很多患友担心自己年纪大、体力差，扛不住治疗。

• 老年患者（≥65岁）：只要身体状况良好（医学上称“体能状态评分良好”），年龄绝不是免疫治疗的禁区。研究证实，老年患者从帕博利珠单抗或纳武利尤单抗治疗中的获益程度，与年轻患者相当，且安全性良好，不良反应并未显著增加。

• 体能状态较差（ECOG PS≥2）的患者：尽管大型临床研究通常不纳入这部分患者，但来自真实世界的数据显示，即使体力状况不太好，部分患者仍能从PD-1单药治疗中获得一定的临床益处，且安全性可接受。医生会基于你的具体情况和意愿进行综合决策。

参考文献

[1] 郭  晔，张陈平. 复发/转移性头颈部鳞癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2024年版）［J］. 中国癌症杂志, 2024, 34 (4): 425-438.

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